Живот человека - анатомия

Область живота — одна из наиболее обширных и сложных топографоанатомических областей человеческого тела. Обилие органов, расположенных в ней и обладающих каждый своими особенностями строения и функции, наличие органокомплексов, тесно связанных между собой и с органами соседних областей как анатомически, так и функционально, сложность конфигураций полостей, входящих в состав области живота, — все это создает особые условия для течения возникающих здесь патологических процессов.

Их течение определяется не только характером поражения и спецификой пострадавшего органа, но в значительной мере и топографией его, особенностями его фиксации, кровоснабжения, иннервации, направления путей лимфооттока, то есть данными хирущвдеской анатомии органа, части полости, в которой он заключен, и полости живота в целом.

Границы топографо-анатомической области живота условно обозначают: сверху — мечевидный отросток и реберная дуга; латерально — задняя подмышечная линия; снизу — симфиз лобковых костей, паховая складка и гребень подвздошной кости до задней аксиллярной линии. Описанные границы области являются, по существу, лишь границами передне-боковой стенки живота и не соответствуют проекции всей полости живота на поверхность тела.

Под наименованием полости живота принято понимать полость. Вверху она ограничена куполом диафрагмы, достигающим уровня четвертого межреберья справа; спереди и латерально — мышцами брюшного пресса; внизу — переходит в полость малого таза. Задняя стенка живота образована позвоночником и мышцами поясничной области.

Подробное рассмотрение позвоночника с его мышцами в руководстве по хирургической анатомии живота мы считаем нецелесообразным, поскольку образования, расположенные здесь, представляют собой объект вмешательств преимущественно ортопедов-травматологов и нейрохирургов. Однако некоторые данные о задней стенке живота не могут не интересовать хирургов общего профиля.

Костной основой задней стенки живота являются: XII грудной и все поясничные позвонки, promontorium, XII ребра; крылья с гребнями подвздошных костей. Позвоночник на участке полости живота образует изгиб, обращенный выпуклостью кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной плоскости более всех выступают вперед III—IV поясничные позвонки. Ниже их, в области про-монториума, участок поясничного лордоза резко переходит в обратную кривизну крестца, обращенного кпереди своей вогнутой поверхностью.

Рельеф задней стенки живота представляет собой два вертикальных широких желоба, расположенных по сторонам от позвоночника и наиболее глубоких на уровйе XII ребра или над гребнями подвздошных костей. Степень выстояния позвоночника вперед между этими желобами индивидуально различна. Обычно кпереди от фронтальной плоскости, проведенной по касательной к задним стенкам обоих желобов, выступает все тело позвонка, а нередко вместе с поперечными отростками и спинномозговым каналом.

Тела позвонков спереди прикрыты плотно сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В последнюю на уровне I—III поясничных позвонков вплетаются сухожилия медиальных ножек диафрагмы, ограничивающих ее аортальное отверстие. Спереди обычно непосредственно слева от срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus до IV—V позвонков, где она делится на подвздошные артерии, располагается брюшная аорта.

Она плотно фиксирована на позвоночнике фасциальными сращениями и отходящими от нее к стенкам живота люмбальными артериями. Справа и несколько спереди от позвоночника параллельно брюшной аорте лежит столь же плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба эти крупных сосуда подчеркивают рельеф задней стенки полости живота, увеличивая выпячивание кпереди области позвоночника.

По сторонам от тел позвонков располагаются большие поясничные мышцы. Эти мощные мышцы веретенообразной формы начинаются от поперечных отростков и боковых поверхностей тел XII грудного и всех поясничных позвонхов, направляются по границе малого таза вниз и вперед и, перегнувшись истонченным концом через лобковую кость в lacuna musculorum, прикрепляются к малому вертелу. На их передних поверхностях может лежать непостоянная плоская малая поясничная мышца.

Обе эти поясничные мышцы прощупываются со стороны брюшной полости вместе с позвоночником, делая относящееся к нему выпячивание более широким. Эти же мышцы прощупываются ниже в виде валиков, являющихся границами малого таза, на которых располагаются общие и наружные подвздошные сосуды.

Снаружи от нижней половины m. psoatis, заполняя ямку крыла подвздошной кости и образуя нижненаружный отдел задней стенки живота, располагается широкая плоская мышца. Сухожилие подвздошной мышцы прикрепляется вместе с m. psoas к малому вертелу. Раздражение этих мышц или иннервирующих их нервов при воспалительных инфильтратах в полости живота (например, аппендикулярных), паранефритах или при распространении по влагалищам этих мышц натечников при туберкулезе тел поясничных позвонков ведет к спастическим контрактурам в тазобедренном суставе в состоянии приведения и сгибания бедра.

Латеральнее верхней половины m. psoatis и частично позади его наружного края, между XII ребром и гребнем подвздошной кости заднюю стенку живота составляет квадратная мышца поясницы. Пучки волокон этой плоской мышцы прикрепляются к XII ребру, поперечным отросткам всех поясничных позвонков и внутренней губе.

Задняя поверхность квадратной мышцы прилежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis. Глубокий листок thoracolumbalis, начинающийся от поперечных отростков позвонков и XII ребра позади квадратной мышцы, и поверхностный листок этой фасции, берущий начало от вершины остистых отростков, образуют фас-циальную часть влагалища muse, erector spinae. Эта мощная мышца занимает медиальную поясничную область. Она лежит в желобе между остистыми и поперечными отростками позвонков, наружным краем выходя на 1—2 поперечника пальцев за пределы костного желоба.

Здесь, в месте, где под острым углом сходятся плотные апоневротические листки фасции thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого) берет начало апоневроз поперечной мышцы живота. Мышца эта составляет между краем m-li erector spinae и задней аксиллярной линией (в латеральной поясничной области) самый глубокий мышечный слой задней стенки живота.

Следующая, внутренняя косая мышца — obliquus interims abdominis — начинается сухожильными волокнами от места соединения двух листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входящие здесь в состав задней стенки живота, идут в направлении снизу вверх и латерально.

Наружная косая мышца — m. obliquus externus abdominis — на участке, соответствующем задней стенке живота, начинается крупными мышечными зубцами от наружной поверхности двух нижних ребер между зубцами. Мощные пучки наружной косой мышцы направляются сверху вниз и кнаружи к наружной губе гребня подвздошной кости, латераль-нее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li latissimi dorsi, начинающейся своим апоневрозом от фасции thoracolumbalis и заднего участка наружной губы гребня подвздошной кости.

У медиальной границы наружной поясничной области в местах, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, могут определяться слабые участки задней стенки живота, размеры которых индивидуально различны:

1. Над crista ilii между наружным краем т. latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus externus abdominis иногда остается участок треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti). Здесь заднюю стенку живота составляют лишь апоневроз поперечной мышцы и начальные, сравнительно легко смещаемые и раздвигаемые пучки внутренней косой мышцы.

2. Под краем XII ребра внутренняя косая и задняя нижняя зубчатая мышцы, расположенные в одном слое, своими свободными краями не достигают друг друга. Свободный от них участок — spatium tendineum lumbale — или поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра ничивается: с верхне-латеральной стороны —XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus posterior infer., медиально — т. erector spinae с нижне-латеральной стороны — краем внутренней косой мышцы. Таким образом, в этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом поперечной мышцы (прободаемым здесь подреберными сосудами и нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimus dorsi.

В обоих этих мало защищенных местах могут наблюдаться как прорывы гнойников забрюшинной клетчатки, так и возникновение так называемых поясничных грыж.

В латеральной поясничной области на узком участке задней стенки живота между XII ребром и гребнем подвздошной кости (у некоторых людей долихоморфного сложения ширина этого участка не превышает поперечника двух или даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннервирующих переднюю брюшную стенку от уровня пупка до паховых складок. На этом участке стенки живота они прободают из глубины к поверхности поперечную мышцу (или ее апоневроз) и располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами.

Направление нервов примерно соответствует наклону XII ребра, что следует иметь в виду при проведении доступов через заднюю стенку живота (латеральная поясничная область) к почке или другим образованиям забрюшин-ного пространства и брюшной полости.

Повреждение более одного из этих нервов может вести к дегенеративным изменениям в мышцах брюшной стенки и создавать благоприятные условия для образования грыж (Т. В. Золотарева). В результате постепенного уменьшения длины позвоночника (уплощение межпозвоночных дисков) и опускания передних концов (увеличение наклона) ребер, начинающихся в возрасте около 50 лет, в старческом возрасте XII ребро может настолько сближаться с гребнем подвздошной кости, что лежащие между ними нервы ущемляются. Избавить человека от постоянных болей, нарушений тонуса и трофики брюшной стенки может иногда лишь резекция XII ребра.

В случаях, когда значительный наклон XII ребра затрудняет расширение операционной раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху можно увеличить, рассекая сухожильные волокна глубокого (переднего) листка fasc. thoracolumbalis, натягивающиеся между XII ребром и нижележащими поперечными отростками при отведении ребра от позвоночника. При рассечении этого участка фасции следует иметь в виду, что кпереди от него у нижнего края XII ребра лежат vasa subcostales, остановка кровотечения из которых в глубине раны может оказаться затруднительной. Исключается повреждение этих сосудов при расширении доступа за счет поднадкостничной резекции ребра.

Однако попытка проникнуть в полость живота через ложе XII ребра, а тем более выше, сопряжена с опасностью вскрытия полости плевры в sinus costodiaphragmaticus.

Положение синуса не постоянно и находится в зависимости от формы грудной клетки, упитанности человека и его возраста. У большинства взрослых людей он по наружному краю erector spinae располагается на уровне головки XII ребра или несколько ниже. При узкой и длинной грудной клетке задний отдел синуса лежит выше. Более высоко он располагается у людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валькер). Граница левого синуса в 50% наблюдений лежит выше границы правого, в 42% — ниже и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В. Мельников). Иногда задний участок костодиа-фрагмального синуса располагается на уровне верхней трети почки.

Поскольку костодиафрагмальный плевральный синус не достигает места сращения диафрагмы с грудной стенкой или стенкой живота и ниже складки плевры, между ней и диафрагмой остается прослойка клетчатки, возможно вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со стороны задней стенки живота и даже грудной клетки через диафрагму, без вскрытия плевральной полости. Для вскрытия полости живота необходимо в таких случаях рассечение диафрагмы вместе с покрывающей ее со стороны грудной полости фасцией endothoracica и со стороны полости живота — фасцией endoabdominalis.

Fascia endoabdominalis лежит непосредственно на мышцах, апоневрозах и других образованиях, входящих в состав стенок живота. Участки ее, прилежащие к этим образованиям, принято именовать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever-tebralis. По границам малого таза fascia endoabdominalis переходит в fascia endopelvina, покрывающую стенки таза и мышцы его диафрагмы.

Волокна фасции endoabdominalis оплетают брюшную аорту, нижнюю полую вену с их ветвями, фиксируя их к позвоночнику и другим участкам стенок живота и таза.